ניתוח לתיקון בקע סרעפתי

בקע סרעפתי הוא  פגם של מערכת העיכול העליונה, ועל פי הערכות יותר מ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת ממנו. הבקע מאפשר מעבר של אברי חלל הבטן בעיקר הקיבה, ולעתים אפילו איברים נוספים, כמו הטחול או המעי הגס  אל חלל בית החזה. הוא נוצר בשל פגם במעבר בסרעפת שדרכו עובר הושט מחלל החזה אל חלל הבטן. הגורמים לבקע סרעפתי כוללים: השמנת יתר, הריון, שיעול כרוני , שינויים ניווניים בעמוד השדרה, טראומה לאזור הסרעפת ומומים מולדים. יחד עם זאת, פעמים רבות אין גורם מדויק האחראי להופעת הבקע. קיימים מספר סוגים של בקעים בסרעפת. השכיח שבהם נקרא "בקע גולש" . בסוג זה הפתח המעבר של הוושט דרך הסרעפת איננו סגור היטב עקב חולשה בשרירים היוצרים אותו. מצב זה מאפשר לחלק התחתון של הוושט ולחלק העליון של הקיבה לעבור דרך הפתח הוושטי אל חלל החזה. הוא נקרא "גולש" משום שמכלול החיבור  בין הוושט לקיבה גולש מן הבטן אל החזה.    בקע גולש הינו אסימפטומטי ובמרבית המקרים אינו גורם לבעיה תפקודית, רוב התלונות יהיו של צרבת, או רפלוקס קיבתי וושטי. הסוג השני והפחות שכיח של בקע סרעפתי, הוא "בקע פרא-ושטי" . בבקע כזה קיים פגם בפתח המעבר של הוושט דרך הסרעפת  מה שמאפשר מעבר של קרום הצפק  יחד עם הקיבה אל חלל החזה. המעבר שבין הקיבה לוושט נשארת באזור של  חלל הבטן, אך חלק מן הקיבה מתפרץ  לחלל החזה, ולאחר תקופה עשויה כל הקיבה  לעלות ולפלוש אל חלל החזה. הסוג השלישי הוא שילוב של שני הסוגים הראשונים, והסוג הרביעי מוגדר כמצב שבו איברי בטן נוספים פרט לקיבה עוברים דרך הפתח שבין חלל הבטן לבית החזה. בקעים אלה הם גדולים בדרך כלל, ודרכם עשויים לעבור חלקים מהמעי הגס או אפילו הטחול בנוסף לקיבה אל תוך בית החזה. הטיפול בבקע סרעפתי תלוי בסוג הבקע והסימפטומים שהוא גורם. בקע גולש בדרך כלל לא גורם לתסמינים, ואם מופיעים סימפטומים, לרוב מדובר  ברפלוקס חומצי מן הקיבה אל הוושט  , שגורם לצרבת ולפגיעה ברקמה המצפה את חלקו התחתון של צינור הוושט. על פי הספרות הרפואית, בקע גולש שאין לו תסמינים מובהקים שהתגלה באקראי אינו דורש טיפול. במידה והמטופל סובל מרפלוקס חומצי,  בדרך כלל מוצע לו טיפול הכולל שינוי הרגלי תזונה ולקיחת תרופות נוגדי חומצה. אם הטיפול השמרני ייכשל – בדרך כלל יופנה המטופל לניתוח לתיקון הבקע הסרעפתי ותיקון השסתום בין הוושט לקיבה. שלושת סוגי הבקע האחרים גורמים לעתים קרובות לסימפטומים הכוללים כאבים לאחר ארוחה, תחושת שובע מוקדמת, קשיים בנשימה בעת האכילה או אחריה וכאב קל בבליעה הנגרם בשל לחץ על הוושט התחתון על ידי הקיבה. בנוסף יכול להתפתח חוסר דם (אנמיה) בשל דימום כרוני מציפוי דופן הקיבה כתוצאה מסיבובים חוזרים של הקיבה על צירה. מסיבה זאת, הטיפול הראשוני בשלושת סוגי הבקעים שאינם בקע גולש הוא ניתוחי, במטרה להימנע מסיבוכים שהם עלולים לגרום למטופל, בהם: חסימת קיבה; הסתובבות של הקיבה על צירה; חוסר אספקת דם לקיבה ואוטם קיבתי והתפתחות של כיבים שעלולים לדמם ואף ולסכן חיים. הניתוחים לתיקון בקע סרעפתי יכולים להתבצע בשיטה "פתוחה" כלומר, על ידי חתך  או בשיטה הלפרוסקופית,  שמתבצעת באמצעות מספר חתכים קטנים דרכם מוחדרת מצלמה עם מקור אור וכלי הניתוח. לשיטה הלפרוסקופית ישנן מספר יתרונות על פני השיטה הפתוחה הכוללים כאב מופחת לאחר הניתוח, זמן אשפוז קצר יותר ותהליך התאוששות קצר יותר לאחר הניתוח. יתרונות אסתטיים ופחות זיהומים, לפני קבלת החלטה על ביצוע ניתוח, חשוב להתייעץ עם כירורג המומחה בניתוחי בקע מזוג  זה , ולדון יחד איתו בסוגי הניתוחים השונים, היתרונות והחסרונות של כל אחד מהם, ומידת התאמתו האישית של המטופל אליהם.

ניתוח לתיקון בקע סרעפתי בשיטה הלפרוסקופית מתבצע בהרדמה כללית.

בתחילת הניתוח תנופח הבטן בגז פחמן דו חמצני על ידי החדרת מחט  - מטרת הניפוח היא לאפשר על תמרון המכשירים הניתוחיים בתוך  הבטן.  בהמשך יבוצעו כשלושה-ארבעה חתכים קטנים של 1-2 סנטימטרים בדופן הבטן. באחד  מהם יוכנס מצלמה זעירה שמראה  את שדה הניתוח. המנתח  רואה  את הניתוח על מסך שיוצב מולו. דרך החתכים האחרים יוכנסו מכשירי הניתוח  לדוגמה – מספריים, מכשיר צריבה חשמלית – דיאתרמיה, מלקחים, חוט ומחט . הניתוח עצמו כולל את החזרת איברי הבטן שעלו לבית החזה דרך הפגם בסרעפת. לאחר מכן מתוקן הפגם סרעפתי על ידי תפירה או באמצעות רשת שמטרתה לכסות על פגמים גדולים בסרעפת שלא ניתן לתפור אותם ללא יצירת מתח על רקמות הסרעפת. בסוף הניתוח המנתח יוציא את מכשירי הניתוח ואת הגז מהגוף, ידביק או יתפור את החתכים ויחבוש אותם. במקרים מסוימים, ובהתאם למצב הרפואי של המנותח, יוחלט על מעבר לניתוח בחתך פתוח  . הדבר אינו נחשב לסיבוך ניתוחי – אלא לשיקול דעת נכון של המנתח, שמיועד לשמור על בטיחותו של המטופל. משך הניתוח  בין  שעה לשתיים. ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח לתיקון בקע סרעפתי בשיטה הלפרוסקופית אינו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח. סיבוכי הניתוח כוללים דימום, זיהום ופגיעה באברים פנימיים שכנים - הקיבה והוושט . סיבוכים ספציפיים לניתוח זה כוללים בעיות עיכול, כאבים בבליעה והקאות , בעיות אלו לרוב חולפות לאחר מספר חודשים , והם מתרחשים בכ-10% מהמקרים. שיעור הניתוחים החוזרים עומד על 5%, בעיקר בשל חזרה של הבקע. סיכוני ההרדמה כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית. בסך הכל נחשב ניתוח לפרוסקופי לתיקון בקע סרעפתי לפרוצדורה רפואית מוצלחת ובטוחה, ששיעורי ההצלחה שלה עומדים על 95%. לקראת הניתוח יש לבצע א.ק.ג., צילום חזה ובדיקות דם שגרתיות, הכוללות: ספירת דם, כימיה ואלקטרוליטים,  תפקודי כבד ותפקודי קרישה. האבחנה הראשונית של בקע סרעפתי יכולה להתבצע באמצעות צילום רנטגן פשוט, אך במרבית המקרים נעשית על ידי צילום של מערכת העיכול לאחר בליעת בריום. הדמיית בריום נחשבת ל"בדיקת הבחירה" לאבחנת בקע סרעפתי, שכן בצילום ניתן לראות את הבריום כאשר הוא עובר בחלל מערכת העיכול – וכך אפשר לזהות בקלות פגמים מבניים בתוך המערכת. בדיקה אבחנה נוספת היא גסטרוסקופיה, שבה מוכנס אל הפה  לאחר מתן תרופה מטשטשת  מכשיר  מצלמה אל הקיבה המאפשרת לראות על מסך חיצוני את פנים הוושט והקיבה. לקראת הפגישה עמנו חשוב להכין מסמכים רפואיים, ולשתף אותי ואת הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית. חשוב במיוחד לספר על ניתוחי ואשפוזי עבר, מחלות כרוניות, תרופות מרשם  , תוספי תזונה   ואלרגיות. שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-8 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מעישון. לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן הוא מועבר למחלקה, ומספר שעות לאחר מכן מסייעים לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. בימים הראשונים לאחר הניתוח רצוי לאכול ארוחות קטנות ותכופות. כאבים עזים אינם צפויים ובכל מקרה ניתנים לשליטה באמצעות משככי כאבים , אם כי לא נדיר לסבול מאי נוחות באזור הכתפיים, בעקבות ניפוח הבטן בגז הפחמן הדו-חמצני. שחרור מבית החולים אפשרי לרוב כעבור יום עד שלושה ימים ממועד הניתוח. כשבוע וחצי לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצלי. חשוב  לספר לי ו על תחושותיך, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלך ועל הרגשתך באופן כללי. אם חום גופו עולה על 38 מעלות או אם את/ אתה סובל-ת מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מיד וללא דיחוי לרופא המנתח.