כריתה חלקית של כבד

ניתוח לכריתת כבד יבוצע במקרים הבאים:

1. גרורות לכבד ממקור במערכת העיכול:

א.גרורות שמקורן בסרטן המעי הגס או הרקטום. בהיעדר גרורות נוספות מחוץ לכבד וכאשר כל הגרורות בכבד ניתנות לכריתה מלאה.

2. גרורות שמקורן בסרטן הלבלב
3. גידולי כבד ממאירים ראשוניים:

א.מקור הגידול בתאים מרקמת הכבד , בדרך כלל על רקע של מחלת כבד כרונית כגון שחמת, הפטיטיס נגיפי מסוג B או C , או כבד שומני דלקתי. ב.מקור הגידול בדרכי המרה בתוך הכבד או בשער הכבד א.גידולי כבד שפירים שקוטרם מעל 5 ס"מ או שגורמים לסימפטומים, דלקת או לסיבוכים אחרים.

4. כריתת אונת כבד לצורך השתלת כבד מן החי.
5. מחלות זיהומיות בכבד.

לכבד  יכולת התחדשות ייחודית, שמאפשרת צמיחה מחודשת גם לאחר כשל תפקודי או מבני של כ- 80% מהאיבר. כל עוד תשומר אספקת הדם לכלי הדם העיקריים בכבד, יחזור הכבד וישלים את נפחו. יחד עם זאת, מקובל שלא לכרות למעלה ממחצית מנפחו המקורי של הכבד במהלך ניתוח לכריתה חלקית. במקרים מסוימים דוגמת גידולים גדולים במיוחד, או אזורים בעייתיים לניתוח, וכן במקרים של שחמת הכבד, אין אפשרות לבצע את הניתוח. שחמת הכבד פוגעת ביכולתו של הכבד לעבור התחדשות, ולכן הנזק שיגרם בעקבות הניתוח עלול להיות בלתי הפיך. לפיכך, יש צורך להעריך תחילה את יכולתו של הכבד להתאושש לאחר הניתוח, ובהתאם לכך, לשקול את היתרונות שבביצוע הניתוח, מול הסכנות האפשריות.  חולי סוכרת וכן חולים עם סרטן ראשוני שספירת הדם שלהם מעידה על רמה נמוכה של טסיות (פחות מ- 100,000 טסיות), אינם מתאימים לביצוע ניתוח זה.

קביעת ההצדקה והיכולת לביצוע כריתת כבד מבוססת על:

סוג הנגעים בכבד. מספר הנגעים, גודלם, מיקומם ופיזורם בכבד. מצבו הכלל של המועמד לניתוח כגון: מחלות נוספות, גיל, משקל וכו' מצב ואיכות רקמת הכבד (מחלת רקע בכבד הנותר, שחמת, הסננה שומנית, נזקי תרופות). ניתוח לכריתת אונת כבד יבוצע בהרדמה כללית. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה  יזליף המרדים חומרי הרדמה. במידת הצורך ניתן לשקול הרדמה משולבת הכוללת גם מרכיב אפידורלי לטיפול בכאב לאחר הניתוח. הניתוח מבוצע בגישה פתוחה, שמשמעותה פתיחה של הבטן.  יבצע המנתח חתך רוחבי או אורכי בבטן העליונה על מנת לאפשר גישה נוחה אל הכבד. ניתן לנקוט בגישה לפרוסקופית במקרים נבחרים. הערכת האפשרות לביצוע הכריתה מתבצעת בטרם הניתוח בהתבסס על בדיקות ההדמיה (CT או MRI) ומאומתת בתחילת הניתוח באמצעות בדיקת הכבד וביצוע אולטרא סאונד (US) תוך ניתוחי.

לכריתה עצמה שני רכיבים עיקריים:

1. הפרדה, בידוד, שליטה ו/או ניתוק כלי הדם  אל ומתוך האונה הנכרתת,
2. הפרדת רקמת הכבד עצמה  המכילה כלי דם וצינורות מרה רבים ובגדלים שונים. הפרדת רקמת הכבד מבוצעת ברב המקרים באמצעות מכשור מדויק וייעודי שמאפשר הפרדה מדויקת, שליטה בכלי הדם ומניעה או מזעור של כמות הדימום. הכריתה מבוצעת בהנחיית US תוך ניתוחי.

כל חלקי הכבד שנכרתים במהלך הניתוח נשלחים לבדיקה פתולוגית, על מנת לאמת את האבחנה, להעריך את שולי הכריתה ולאפיין את הנגע לתכנון המשך הטיפול המשלים. משך כריתת הכבד תלוי בסוג ובמספר הכריתות המבוצע ויכול לנוע בין שעתים ל 6 שעות. שיעור הסיכון הוא ביחס ישר להיקף הכריתה, נפח ואיכות הכבד הנותר בגמר הניתוח. לנפח וניסיון המנתחים והצוות התומך, השפעה מוכחת וברורה על שיעור התמותה והסיבוכים. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. זהו ניתוח מורכב שסיכון התמותה ממנו הוא 1-5%. הסיבוכים האפשריים בניתוחי כריתת כבד, כוללים דימום שיצריך החזר דם, זיהום בפצע הניתוח או מורסה בחלל הבטן, דלף מרה שיצריך התערבות לניקוז דרכי המרה, אי ספיקת כבד שתתבטא בצהבת והצטברות מים בחלל הבטן, והתפתחות בקע בצלקת הניתוח. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, אירוע לבבי, חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופל שנותח בעבר בהרדמה כללית.  

הכנה  לניתוח ולאשפוז בביה"ח

יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת  לקבל  את מירב המידע האישי והרפואי. מספר  שבועות לפני הניתוח  יש לבצע בדיקות דם  :  ספירה וביוכימיה, תפקודי קרישה, פרופיל שומנים, ותפקודי כבד מעל גיל 40, חובה לבצע ולהביא א.ק.ג. אם הינך מעשן במשך שנים רבות או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להימנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח. יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו'). שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי. בסיום הניתוח יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה  . בהמשך, יועבר המטופל למחלקה   שם ינוטר מצבו במשך  אישפוז   לאחר הניתוח. לאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מכאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים. משך האשפוז ומועד השחרור יקבעו בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח. בכריתות קטנות ובינוניות, חזרה לפעולה של מערכת העיכול והבראת הפצע. אשפוז ממוצע עשוי להימשך מספר ימים, ולאחריו תקופת הבראה קצרה עד לחזרה לשגרה. לאחר כריתות כבד גדולות  יותר  קצב ההחלמה איטי יותר ולאחר האשפוז נדרשת תקופת הבראה ושיקום, עד לגדילה מחודשת של הכבד שנותר  לגודל שתואם את הצרכים הפיזיולוגיים והמטבוליים של המנותח. תהליך זה עשוי לארוך 6-8 שבועות, ומאופיין בתחושת חולשה. 6-8 שבועות לאחר הפעולה מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת, ולהמנע מקיום יחסי מין. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון. לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצלי  במרפאה שלנו. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות ניתן להתקשר ולהתייעץ  עמנו . במידת הצורך,