ניתוח כריתת הטחול

הטחול הוא איבר פנימי רך, ממוקם בחלק העליון השמאלי של חלל הבטן, לצד הקיבה ומאחורי הצלעות התחתונות כמשקלו 150-200 גרם. הטחול מהווה חלק ממערכת הלימפה.

הטחול מורכב משני סוגי רקמה:

• רקמה הדומה לרקמת לימפה רגילה, ובה מיוצרים בעיקר לימפוציטים ומונוציטים (מקרופאג'ים).
• רקמה ספוגית מלאת דם וורידים גדולים בה מתרחש פירוק תאי הדם האדומים.

הטחול מייצר תאי דם לבנים. אולם, תהליך זה נפסק לקראת הטרימסטר השלישי להריון, ואצל האדם הבוגר עיקר ייצור תאי הדם הלבנים נעשה במח העצם.  יש לטחול תפקיד חשוב כמקום מפגש בין תאי הדם הלבנים, התורמת הן לתגובה החיסונית הנרכשת  והן לתגובה החיסונית המולדת כמו פירוק חיידקים. למקרופאג'ים השוכנים בטחול תפקיד גם בפירוק תאי דם אדומים פגומים או מתים ומחזור הברזל המצוי בהם, ובפירוק טסיות הדם. שתי פעולות אלה מבוצעות גם על ידי הכבד. כשל בתפקוד הטחול מתרחש   בכמה  מחלות כמו, מלריה, מונונוקלאוזיס – מחלת הנשיקה , יצירה מוגברת של תאי לימפוציטים, סרטני לימפה (לימפומה) או הדם (לוקמיה), מחלה אוטו-אימונית (תאי טחול מסוימים מזהים בטעות תאים תקינים כפגומים). בנוסף שיבוש בתפקוד הטחול עלול להוביל להרס של תאי דם החיוניים לגוף כמו  במחלת הטרומבוציטופניה החיסונית (ITP או TTP) או במצב של אנמיה המוליטית, לכן, תתרחש גם פגיעה משנית במנגנונים הזקוקים לתאי דם אלו.

כריתה של הטחול תוערך במקרים הבאים:

יתר טחוליות (Hypersplenism): מאופיין על-ידי טחול מוגדל או תקין בגודלו, הגורם לירידה במספר הכדוריות משורה אחת, או יותר. ירידה זו נובעת מהצפת הטחול הגדול בדם ומהרס מוגבר של הכדוריות התקינות בטחול זה, או מהרס מוגבר של תאים פתולוגיים, או תאים המכוסים בנוגדנים. לפני כריתת הטחול יש לוודא שאכן הסיבה לירידה בכמות הכדוריות מקורה בטחול. שאתות: שאתות הטחול, כמו לימפומה, המנגיומה או שאתות משניות, מהוות הוראה יחסית לכריתת הטחול. כריתת הטחול הקשורה בכריתת איברים אחרים: כריתת טחול כחלק מהכריתה השלמה של הקיבה והכריתה הרחיקנית של הלבלב. כריתת הטחול, בניתוחים אלה, נובעת מהכרח אנטומי או כחלק מרדיקליות של הניתוח, וגם מאפשרת גישה נוחה יותר לסילוק בלוטות הלימפה האזוריות. ניתוח לכריתת הטחול ניתן לביצוע בגישה ניתוחית פתוחה ובגישה לפרוסקופית. היתרון המרכזי של הגישה הלפרוסקופית הוא: החלמה מהירה,  ופחות כאבים, בהשוואה לניתוחים המסורתיים. החתכים הקטנים מאוד של הניתוח הלפרוסקופי מפחיתים סיבוכים זיהומיים או סיבוכי בקעים בצלקות שלאחר הניתוח. לעתים תבוצע כריתה חלקית של הטחול. את מרבית התכונות המגינות של הטחול ניתן לשמר במקרים שניתן להשאיר רקמת טחול קטנה. כריתת לפרוסקופית של הטחול מתבצע בהרדמה כללית.  מתבצע חתך קטן בבטן השמאלי או בטבור, ומחדיר דרכו מחדר (טרוקר) ודרכו את הלפרוסקופ ובו מערכת סיב אופטי המחדיר אור לחלל הבטן. בעזרת מכשיר זה רואים את הטחול והאזור הניתוח. דרך מספר חתכים קטנים נוספים מוחדרים מכשירי הניתוח, בעזרתם מופרד הטחול מכלי הדם ומרקמות סביבו. נאטמים על ידי מכשירים כירורגים המיוחדים להם. אם מוצאים במהלך סריקת הבטן טחולונים, גם הם מופרדים. כשהטחול מנותק כולו, הוא מוכנס לשקית אטומה המוכנסת לחלל הבטן. השקית מובאת לדופן הבטן והטחול מוצא ממנה בחתיכות. לאחר הרחקת הטחול מבוצעת סריקה חוזרת של חלל הבטן, ולעתים ישנו צורך להשאיר בבטן נקז המנקז הפרשות מאזור הניתוח ושאותו מוציאים כעבור מספר ימים. בתום הניתוח נסגרים הפתחים בעור בעזרת תפרים. ניתוח כריתת טחול יארך כ-שעה עד שעה וחצי. באחוז קטן של המטופלים לא ניתן להשלים את הניתוח בגישה לפרוסקופית, וזאת בשל קושי בזיהוי טוב של האנטומיה או קושי בהפרדת האיבר. כאשר המנתח מחליט כי לצורך שמירה על בטיחותו של החולה, יש לעבור לניתוח "פתוח". זהו אינו סיבוך ניתוחי, אלא שיפוט רפואי נכון ושקול. מצבים כמו ניתוחי בטן עליונה קודמים או דמם עשויים להגדיל את הסיכוי לעבור לניתוח "פתוח". תוצאות ניתוח לכריתת הטחול משתנות כתלות בסוג המחלה או הפציעה הפוגעות בטחול. במקרה של מחלות דם שונות, כריתת הטחול מסלקת את הגורם להרס כדוריות הדם כך שהמטופל נרפא. התוצאות הטובות המצופות אצל חולים עם טחול מוגדל הן הקלה בכאבים ובסיבוכים של מחלת הטחול (splenomegaly). במקרים של הניתוח עקב המחלה האוטו-אימונית, ITP, בקרב ילדים נצפתה החלמה בשיעור של 80 עד 90% באופן ספונטני תוך שבועיים מהניתוח ורק בקרב מיעוט התפתחה המחלה באופן כרוני. לרוב ההתאוששות צפויה להיות מהירה עם החלמה מלאה לאחר כ- 2 עד 6 שבועות. יש לציין כי לאחר כריתת הטחול יתכן המטופל חשוף יותר לזיהומים, ולכן עליו להתחסן בחיסונים שונים בהתאם ו/או לנטול אנטיביוטיקה מניעתית בהתאם (בעיקר בקרב ילדים).

הסיבוכים הנפוצים ביותר כתוצאה מניתוח לכריתת טחול הם:

דימום יכול להופיע עקב בעיות טכניות: קשירת כלי דם לקויה או דימומים מהליגמנטים של הטחול, במיוחד בחולים בעלי יתר-לחץ-דם פורטלי. בחולים הלוקים בהפרעות בתפקודי הקרישה, ועברו כריתת טחול, שכיחות הדימומים גבוהה יותר. יש לבדוק בחולים אלה את הנקז לעתים קרובות, ואם הדימום הוא רב יש לנתחם שוב על מנת להפסיק את הדימום. חום שכיח לאחר כריתת הטחול, בעיקר עקב סיבוכים ריאתיים כמו תמט בבסיס הריאה השמאלית, או תפליט בריאות. תמט בבסיס הריאה הוא הסיבוך השכיח ביותר לאחר כריתת טחול. מורסה תת-סרעפתי אינה שכיחה והיא מופיעה בעקבות התפתחות זיהום בהמטומה. חבלות במערכת העיכול, בעיקר בקיבה או בכרכשת, הן סיבה שכיחה להתהוות מורסה תת-סרעפתית שמאלית. פקקת ורידים של המערכת הפורטלית מתוארת במיוחד בחולים הלוקים בשחמת הכבד, וזו מחמירה את יתר-לחץ-הדם הפורטלי. אוטם שריר הלב התמותה עקב מחלה זו, בחולים העוברים כריתת הטחול, גדולה פי 2 מאשר בקבוצת גיל זהה ללא כריתת טחול, ונובעת מעלייה בצמיגות הדם ומשינוי בצורת הכדוריות האדומות. פגיעה בזנב הלבלב, או בקיר הקיבה בזמן כריתת הטחול יכולה לגרום להופעת נצורים מהלבלב  או הקיבה. יש לציין כי הסיכוי לתמותה כתוצאה מזיהום האחר כריתת טחול הוא גבוה יותר אצל ילדים בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח. אולם ניתן להפחית את הסיכוי לזיהומים על ידי מתן חיסונים רבים טרם הניתוח ו/או מתן אנטיביוטיקה מניעתית לתקופה ממושכת. סיכוני ההרדמה כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית. יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו'). שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין) וכן ויטמין E. חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן). לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן מועבר המטופל להמשך אשפוז  למחלקה. משככי כאב יינתנו בהתאם על פי הצורך. עלולים להופיע כאבים באזור הניתוח ביום יומיים הראשונים שלאחר הניתוח. לרוב המנותח יקבל עירויי נוזלים לאחר הניתוח. לאחר ניתוח כריתת טחול בגישה זעיר-פולשנית בהרבה מקרים יתכנו כאבי כתפיים בימים שלאחר הניתוח, כתוצאה מגירוי הסרעפת על ידי  הגז בו משתמשים לניפוח הבטן בזמן הניתוח. כאשר המטופל מתאושש הוא ישוחרר לביתו, לרוב לאחר 3 ימי אשפוז לאחר ניתוח פתוח, או לאחר יום – יומיים לאחר ניתוח זעיר-פולשני. ויזמן לביקורת למרפאה  לאחר  כשבועיים.